SBODIO

Antes de iniciar este artículo, me gustaría recordar especialmente a Victoria Alejandra Ironici. Tuve la oportunidad de entrevistarla en reiteradas ocasiones y junto a ella recorrí cada rincón del Hospital Iturraspe. Fue una informante clave y sin su ayuda no se podría haber realizado esta investigación. “La Ale” Nació en 1976, en la localidad de Tostado y durante toda su vida luchó por los derechos de las personas LGBT+. Fue la primera persona trans en obtener su DNI por vía administrativa en Argentina, lideró la organización MISER en Santa Fe y fue presidenta vecinal de Barrio Barranquitas. Fue la primera persona trans en trabajar en el Hospital Iturraspe y motorizó el desarrollo de hormonizaciones en el Hospital Sayago; lugares donde siempre estaba dispuesta a ayudar a putos, tortas, travas y trans: “cualquier problema que tengas, me haces un llamadito” nos decía cuando la cruzábamos en un pasillo. Durante sus últimos años luchó por la sanción de Cupos Laborales Trans en la provincia, la ciudad y en la Universidad Nacional del Litoral.

Introducción

Este artículo expone parte de los resultados de una investigación desarrollada para obtener la Licenciatura en Ciencia Política por la Universidad Nacional del Litoral, (Sbodio, 2018)1. Se trata de un estudio de caso instrumental sobre el proceso de implementación de políticas de salud destinadas a personas trans, antes y después de la sanción de la Ley de Identidad de Género (Ley N° 26.743) en Santa Fe entre los años 2009 y 2017. Da cuenta de instancias colaborativas y conflictivas entre actores implicados: personal médico y no médico, usuaries de la política, referentes de organizaciones, funcionaries del gobierno. No obstante, aquí se expone una selección del material empírico para reflexionar sobre cómo el personal médico del Hospital Iturraspe de Santa Fe proponía determinadas modalidades de intervención (Oszlak y O’Donnell, 1995) al momento de trabajar con personas trans. Se sugiere que el personal médico o bien omite involucrarse en la atención a persona trans o procede de forma incremental; según Lindblom, (1959) el incrementalismo es una forma de implementar políticas que evita innovar, más bien implica pequeños avances aprendiendo a prueba y error. En simultáneo se expone cómo el proceder del personal no médico se opone a las modalidades médicas de intervención e intenta modificarlas. Se muestra que las transformaciones en las formas de trabajar con personas trans fueron en parte motivadas por la presión interna ejercida por un equipo de trabajadores/as no médicos del hospital.

En 2012, se sanciona en Argentina la Ley de Identidad de Género (LIG). Define la identidad de género como un derecho y una vivencia interna e individual, que puede no coincidir con el sexo asignado al nacer. Especifica que todas las personas podemos solicitar un cambio registral de sexo, nombre e imagen cuando no coincidan con la identidad autopercibida. El artículo N°11 establece que se puede acceder a intervenciones quirúrgicas u hormonización para adecuar el cuerpo a la identidad, y el único requisito es el consentimiento informado de quien lo solicita; el sistema de salud debe garantizar este derecho (sean efectores estatales, privados u obras sociales). La ley implica un:

cambio de paradigma en la noción de consagrar el derecho a la identidad de género; pasando de un modelo de enjuiciamiento externo y compulsivo de la identidad (patologizador y judicializador) hacia uno fundado en una declaración de la identidad (despatologizador y desjudicializador). (Litardo, 2018, pág. 33).

No obstante, las leyes no se efectivizan por arte de magia, sino mediante la implementación de políticas públicas, proceso que implica un camino institucional (porque son políticos y burócratas quienes deben aplicar lo legislado) y también social, porque frente a la acción/inacción estatal, intervienen otros actores sociales.

Las políticas públicas poseen la capacidad de afectar directamente los cuerpos de las personas. Esta realidad presenta riesgos particulares cuando se trata de una política de salud destinada a una población cuya construcción identitaria puede implicar deseos de modificación corporal2 que exceden la posibilidad de lesión. Por ejemplo, viéndose excluides del sistema de salud, las mujeres trans recurren a métodos caseros de modificación que ponen en riesgo su vida: auto-administración de hormonas, inyección de silicona líquida. Los varones trans suelen utilizar fajas para aplanar el pecho, que pueden generar dolores en mamas, problemas de circulación, hematomas, escoriaciones, paspaduras (Capicüa Diversidad, ٢٠١٤). Al respecto, Berkins sostiene que: “Las intervenciones hechas sobre nuestros cuerpos son un asunto multifacético que anuda elementos relacionados con nuestra salud, nuestra subjetividad, nuestra construcción identitaria y las demandas del mercado prostibular” (Berkins, 2007). Lo expuesto justifica la urgente implementación de los aspectos sanitarios de la LIG, invitándonos a pensar al sistema de salud, no solo como garante del derecho a la salud, sino como garante del derecho a la identidad y constructor de ciudadanía íntima (Plummer, 2011).

Spade (2015) advierte que aprobar normativas sobre derechos basados en la orientación sexual o identidad de género, no suele transformar la cotidianeidad de las personas trans. Critica que judicializar los reclamos sociales sea la única estrategia frente a demandas trans. Focalizar la lucha social solo en leyes, es olvidar que el poder no se concentra en el congreso, sino que: “(…) se manifiesta en sitios interconectados y contradictorios, donde circulan y se consolidan regímenes de conocimiento y de ciertas prácticas”(Spade, 2015, pág. 37). Sabiendo que la ciencia debe alejarse de la letra de la ley para relevar las prácticas estatales, esta investigación se aparta del mundo plástico (Martínez Nogueira, 2007) y observa directamente el campo social.

Marco teórico

El Plan de Ciudadanía LGBT (2013) entiende que la inacción estatal no es inocua, mucho menos para la diversidad sexual. Abogando por una definición que dé cuenta del conflicto, Meccia sostiene que una política pública implica un conjunto de:

conflictos y coaliciones, de marchas y contramarchas, de movilización de recursos y de capacidad de veto que involucran a actores sociales, estatales y paraestatales del más diverso tenor en una enmarañada red de relaciones. (Meccia, 2006, pág. 171).

De modo que, las políticas públicas no desarrollan caminos automáticos, el conflicto es inherente a las mismas, y para comprenderlas debemos relevar tanto acciones como omisiones estatales. Coincidiendo, Oszlak y O’Donnell proponen que una política pública es un:

conjunto de acciones y omisiones que manifiestan una modalidad de intervención del Estado en relación con una cuestión que concita la atención, interés o movilización de otros actores en la sociedad civil. De dicha intervención puede inferirse una cierta direccionalidad, una determinada orientación normativa, que previsiblemente afectará el futuro curso del proceso social hasta entonces desarrollado en torno a la cuestión (Oszlak y O’Donnell, 1995:113, resaltado propio)

Primero, la definición contempla tanto acciones como omisiones estatales. Segundo, destaca la noción modalidad de intervención, que refiere a las formas en que diferentes actores o agencias estatales implementan políticas públicas. Los autores comprenden que el Estado es complejo y está conformado por agencias/actores con niveles variables de autonomía, entre las que es posible diferenciar múltiples modalidades que resultan conflictivas o directamente inconsistentes entre sí. Tercero, relativizan la efectividad de las acciones, ya que el carácter satisfactorio de las respuestas no es objetivo; si la solución es útil o no depende del actor que lo evalúa. Cuarto, es relevante la dimensión temporal, ya que a lo largo del proceso los actores pueden cambiar la forma de comprender la política pública o el problema a resolver. Entonces surge la pregunta: ¿qué modalidades de intervención se pueden identificar durante el proceso de implementación de la LIG?

Metodología

Se utilizó el método estudio de caso (Yin, 1989; Chetty, 1996). Se define al caso como sistema con límites difusos (Stake, 1995; Coller, 2000). El caso analizado fue el proceso de implementación de políticas de salud destinadas a personas trans antes y después de la LIG, en el Hospital Iturraspe de Santa Fe. El método se eligió por su versatilidad, ya que habilita análisis simultáneos de planos sociales superpuestos (Merlinsky, 2008), por tanto, resulta útil para relevar procesos de implementación de políticas en instituciones con actores en conflicto -como hospitales o escuelas (Sbodio, 2021)-. Se desarrolló trabajo de campo entre 2016 y 2018, identificando cinco unidades de observación: 1) Personal médico: se hicieron 7 entrevistas semiestructuradas a profesionales de la salud que trabajaron con usuaries de la LIG (dos médicas clínicas, una psicóloga, una endocrinóloga, una bioquímica especialista en endocrinología, una ginecóloga y un cirujano). 2) Usuaries de la LIG: tres entrevistas en profundidad a un varón trans activista, que atravesó su proceso de modificación física (hormonizaciones y cirugía –mastectomía–) en el hospital; una mujer trans, también activista, que luego de episodios de discriminación en el hospital, denuncia incumplimiento de la LIG; y a Alejandra Ironici3, una mujer trans también activista, que se hormonizaba en el hospital y además trabajaba allí como personal administrativo desde 2012. 3) Personal no médico: se entrevistó a 3 trabajadoras sociales y 1 trabajador social que desde el área Servicio Social del hospital trabajaban con personas trans. 4) La cuarta unidad de observación fueron rutinas organizacionales, definidas como: “(…) reglas de comportamiento más o menos informales y tácitas que complementan las reglas formales y oficiales, con el fin de adaptarlas a la realidad de la vida colectiva.”(Jiménez Valencia, 2003: 66). Mediante observaciones se relevaron rutinas del personal médico y no médico del hospital. 5) Documentos: se analizaron guías médicas que orientan a los profesionales, denuncias, órdenes/recetas, entre otros.

Desarrollo

Durante el período analizado, en el Hospital Iturraspe de Santa Fe, se transformaron los cuerpos de personas en el marco de la LIG: numerosas hormonizaciones y escasas cirugías. Analizar las modalidades de intervención (Oszlak y O’Donnell, 1995) de esta política de salud, permite ver cómo el personal médico proponía trabajar con dichos cuerpos. Al observar cambios en las modalidades, se identificaron dos períodos.

Período 2009/2015: de modalidad omisa y “diagnosticadora”

Durante los años previos a la sanción de la LIG, un proceso social se tejía al interior del hospital. La cuestión trans, que se discutiría en 2012 en el Congreso, ya estaba siendo problematizada en instituciones como la explorada. El área Salud Mental fue una de las primeras en trabajar asuntos relativos a la identidad de género en el hospital4. En 2009 una mujer trans solicita un informe psicológico, para constatar el diagnóstico disforia de género. Antes de la LIG, obtener una modificación registral o física era casi imposible, y las personas trans luchaban ante el poder judicial para modificar sus DNI. El informe psicológico servía como recurso de amparo frente a la justicia, emprendiendo un largo camino de disputa por la identidad. A partir de allí, otras personas acudieron con este objetivo: obtener el informe; y no tardaron en solicitar hormonizaciones. Aceptar estas demandas no fue sencillo para el hospital: antes la identidad de género debía transformarse en asunto de salud pública que interese, al menos a algunos profesionales. Ante las solicitudes, una endocrinóloga asume la tarea de realizar hormonizaciones. Lo expuesto coincide con otra investigación contemporánea a esta, que analiza el proceso de implementación de la LIG en CABA y expone que desde 2004 un hospital público ofrecía hormonizaciones, lo cual fue posible solo gracias a solicitudes de las personas trans y al interés de un pequeño grupo de profesionales (Cutuli y Farji Neer, 2017).

Para guiar su proceder, la endocrinóloga del Hospital Iturraspe elige unas guías elaboradas por Endocrine Society en 2008. El análisis de las guías arroja que cumplen el modelo institucional moderno descrito por Foucault (1976). Primero, piensan a la persona trans como paciente y a su cuerpo como enfermedad a tratar. Segundo, patologizan a las identidades trans, ya que exigen alguno de los diagnósticos psiquiátricos disforia de género o trastorno / desorden de la identidad como requisito previo a la hormonización. Tercero, el proceso buscaba adaptar el perfil hormonal de un sexo a otro. Los perfiles hormonales (ver imagen 1) son tablas que indican valores de cada hormona, se obtienen mediante análisis de sangre.

Siguiendo las guías de Endocrine Society, las hormonizaciones ofrecidas partían de dos perfiles considerados normales -hombre/mujer- para determinar los niveles hormonales ideales que cada cuerpo debía tener según sexo. Para modificar los cuerpos, la endocrinóloga recetaba hormonas en cápsulas o inyecciones, tratando de asemejar el perfil hormonal de una persona lo más posible al perfil del sexo opuesto. Estandarizando los niveles hormonales, la médica buscaba generar una suerte de certificado de buena salud de género. No se alojaba la posibilidad de que cada persona trans determinara las características de su hormonización, seleccionando cuáles hormonas utilizar y cuáles no, pensando en los cambios que deseaba acentuar. Una investigación reciente, documenta que en ausencia de un sistema de salud que garantice hormonizaciones, las personas trans acceden a estas mediante redes de pares; razón por la cual poseen saberes sobre los efectos de las diferentes hormonas en sus cuerpos, adquiridos mediante la experiencia propia, y en algunos casos los profesionales de la salud aprovechan dichos aprendizajes para pensar los cambios deseados (Druetta et al., 2021). En el caso santafecino, el equipo médico no recuperó los saberes generados mediante la experiencia de les usuaries sobre hormonas, como una herramienta útil al momento de pensar el proceso. Es decir, no se pensaba en corporalidades alternativas a los géneros inteligibles varón/mujer: “(…) aquellos que en algún sentido instituyen y mantienen relaciones de coherencia y continuidad entre sexo, género, práctica sexual y deseo” (Butler, 2007, pág. 50). Como se sostiene en Aportes para pensar la salud de personas trans, los cuerpos trans rompen el binarismo sexual:

Existimos hombres con vagina y mujeres con pene y esto nos obliga como sociedad a reflexionar, criticar y recrear los parámetros sobre los que se construye la feminidad y la masculinidad en nuestra cultura (…) muchas de nuestras construcciones trans no persiguen lo que la medicina entiende como una feminización o una masculinización completa, sino que decidimos habitar de una manera singular el proceso jugando con los límites del género (Capicüa Diversidad, 2014: 29-30).

No se entrevistó a todes les solicitantes de hormonizaciones; entonces, no constan qué tipo de modificaciones deseaba cada usuarie. Existe la posibilidad de que algunas personas buscasen cambiar su cuerpo lo más posible, en coincidencia con los objetivos médicos. Sin embargo, entrevistas realizadas a personas trans y a trabajadores/as del hospital, permiten afirmar que no todes les usuaries pretenden pasar5 totalmente de un género a otro, como proponen las guías. La ginecóloga entrevistada comenta:

Una chica quería quitarse las mamas. No quería ir al psicólogo, ni hacer cambio de nombre, ni arrancar con hormonas. La transformación tiene que ser un proceso lento, primero cambiar la ropa, el nombre, luego comenzar con hormonas y por último una cirugía que va a ser definitiva. (Entrevista 2, 2016)

Una entrevista realizada a una trabajadora social permite comprobar que se trataba de una mujer lesbiana que solamente solicitó extracción de mamas:

Pregunta: Me comentó la gine sobre un caso… una “chica” que quería quitarse las mamas, pero no había hecho cambio de DNI ¿Estás al tanto? ¿Era un varón trans?

Respuesta: Si, estamos al tanto. Mira, es una chica lesbiana que se iba a sentir más cómoda con su cuerpo con una mastectomía. Para nuestro equipo eso entra en la Ley, porque es una modificación corporal para adecuar a la identidad. En el hospi sigue pasando eso, piensan a la transición, como si fuera una receta. (Entrevista 7, 2017)

La ginecóloga entrevistada no lo comprendía así, y cuestionó la adecuación corporal solicitada. Asumió que la persona debía atravesar un proceso largo de transformación corporal e identitaria, y precisó los pasos: un proceso lento, primero cambiar la ropa, luego nombre en el DNI, luego hormonas. Incentivar la realización de cambios registrales como paso previo a las modificaciones corporales ya fue identificado como práctica médica normalizante/patologizante (Cutuli, Farji Neer, 2017). La modificación corporal no debe pensarse como legitimación de la transición (Wayar, 2021).

En oposición, una de las primeras áreas del hospital que comprendió el nivel de complejidad que implica el vínculo entre identidades trans y salud pública fue el Subcomité de VIH del Servicio Social, un equipo interdisciplinario creado en 1995. El personal no médico de este equipo (un abogado y trabajadores/as sociales) identifica que al Subcomité no se acercaban solamente personas que vivían con VIH, sino también la población LGBT+ en general, que lo percibían como amigable, transmitiendo múltiples consultas. Frente al colapso de consultas en el Subcomité, se constituye en 2010 un Equipo de Diversidad (ED), integrado por el personal no médico mencionado y por algunas profesionales de la salud mujeres. El objetivo del equipo era generar espacios amigables para las personas LGBT+ en el hospital.

Por aquel entonces, también ciertas agencias estatales manifestaron voluntad política de tratar los problemas de personas trans en relación al sistema de salud6. En 2009 (tres años antes de la LIG) el ministro de Salud provincial Miguel Cappiello, firma la Resolución N°1877/097, ordenando que los efectores públicos de salud provinciales debían respetar la orientación sexual y la identidad de género autopercibida de cada persona. Además, el art.4 sostenía: “En caso de internación de una persona trans, se deberá considerar el alojamiento en una sala con personas de su misma identidad de género. La decisión técnica corresponderá al director del establecimiento sanitario”. La última oración del artículo brindaba especial poder a la dirección de los hospitales, pero se modifica cuatro meses después en la Res.N°2183/09, eliminando la última oración del art. 4. También se modifica el art.2, que en la Res.N°1877/09 especificaba que, en caso de menores de edad, sus padres serían responsables de solicitar que se respeten sus identidades y nombres elegidos. El artículo se modifica para empoderar a niñes, jóvenes y adolescentes, entendiendo que pueden elegir libremente su identidad y nombre. Según les entrevistades, estas resoluciones, de vanguardia en el país, fueron estratégicamente utilizadas por el ED y por las organizaciones. Aunque, debemos relativizar sus efectos, ya que, a pesar del esfuerzo conjunto, no lograron eliminar el uso de diagnósticos.

De hecho, para 2011 las hormonizaciones ya rutinizadas implicaban diagnosticar. Luego de que una persona lo solicitaba, su primera consulta era con la psicóloga, para certificar disforia (como indicaban las guías). En la consulta se diagnosticaba a las personas que solicitaban la hormonización, asignándoles disforia de género o desorden de la identidad. El diagnóstico emitido por la psicóloga, autorizaba a la endocrinología iniciar el suministro de hormonas. Las personas interesadas debían firmar un consentimiento informado (imagen 2) que, según las médicas entrevistadas, era para advertir al paciente los riesgos de la hormonización.

El consentimiento fortalecía la impronta diagnosticadora, ya que especificaba que la persona firmante tenía disforia de género e iniciaba un tratamiento de reasignación de sexo (de varón a mujer o viceversa); además solicitaba especificar si poseían cambio registral. Una mujer trans entrevistada observa:

Yo ya soy mujer, no voy a pasar de ser hombre a mujer, porque soy mujer. Inicio el tratamiento hormonal para tener menos pelitos en la cara y porque tengo piel grasa. Un consentimiento debería aclarar riesgos, no hablar de mi identidad de esta forma. (Entrevista 4, 2017).

Estos documentos fueron utilizados hasta 2016 (cuatro años después de la sanción de la LIG y a siete de la Res.N°1877/09). En su lugar, se podría haber utilizado un documento similar a la Declaración de Voluntad sugerida por la Guía para Equipos de Salud: Atención de la Salud Integral de Personas Trans, (ver imagen 3), que no diagnostica.

Con el consentimiento firmado, la endocrinóloga solicitaba estudios a otras áreas. Laboratorio: perfiles hormonales, análisis de sangre/orina. Urología/ Ginecología/ Mastología/ Patología mamaria: chequeos de genitales y mamas de rutina -raspajes, mamografías y Papanicolaou-. Si todo estaba en orden, las hormonas eran pedidas a Dirección, y retiradas gratuitamente en la farmacia del hospital. Además de asignar el diagnóstico disforia de género, durante este período también se relevaron prácticas de discriminación en el trato interpersonal entre profesionales y usuaries de la LIG. Por ejemplo, una mujer trans entrevistada informó que en el hospital se negaron a entregarle las hormonas diciendo: “Hay faltante de medicamentos oncológicos para niños, pero les pagan las hormonas a ustedes. Mira… me quedan dos hormonas, pero las guardo para mujeres que las necesitan”. (Entrevista 4, 2017). Además, denuncia: “Me han tocado médicos que te llaman por el nombre antiguo y te exponen en la sala de espera. (…) una vez, en una consulta, un médico llamó a otro para mostrarle mi caso, para que vea el fenómeno”. (Entrevista 4, 2017) También, un varón trans entrevistado menciona:

Sufrí situaciones de discriminación desde el comienzo de mi transición. Una fue antes de una ecografía ginecológica: no me querían dejar pasar, no podían entender cómo a un varón le tenían que hacer esa ecografía. La ignorancia es muy responsable, pero también son responsables las personas. (Entrevista 5, 2017).

Otras falencias del período fueron parches hormonales y cirugías. El personal médico entrevistado recomienda parches hormonales: ahorran ingesta diaria de comprimidos, incrementan niveles de adherencia y disminuyen efectos secundarios (por ejemplo, trombosis). No obstante, la Dirección del hospital se negó a comprarlos. Además, ninguna cirugía fue garantizada, mientras que el Art. 11 de la LIG dice:

Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, (…) acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida (…) (Ley 26.743 de Identidad de Género, 2012).

Esto se explica aclarando que algunas áreas omitieron tratar a personas trans, vetando la LIG, específicamente cirugía plástica. Dentro de las áreas que sí se involucraron (laboratorio, clínica médica, endocrinología y salud mental), no todos los profesionales del equipo aceptaron tratar a personas trans. Incluso algunos argumentaron que no son naturales, no son prioridad y que el hospital no debería hacerse cargo. Por su parte, la Dirección no se opuso, pero tampoco se sumó a colaborar. Sancionada la LIG, las médicas responsables de las hormonizaciones esperaron sin suerte una política de salud desarrollada por la Dirección del hospital, o la asignación de un presupuesto. También manifestaron la falta de una política de salud trans coordinada desde el ministerio.

La modalidad de intervención del personal médico durante el período se caracterizó por ser omisa y diagnosticadora. La mayoría de les profesionales omitieron involucrarse en el trabajo con les usuaries de la LIG. Las escasas profesionales -todas mujeres- que se sumaron por voluntad propia a este trabajo, exigieron un diagnóstico emitido por psiquiatra antes de la hormonización. No consultaron qué modificaciones deseaban les usuaries, ni recuperaron sus conocimientos sobre hormonas. Los esfuerzos por arrastrar estos cuerpos hacia la norma fue estrategia de solución frente al diagnóstico: disforia de género. Establecen así las realidades sexuales médicamente aceptadas y las que no, negando narrativas alternativas para pensar el cuerpo y la identidad. Para dar cuenta de los matices en la implementación, se clasifica al personal médico en dos tipos de actores públicos, que en conjunto determinaron la modalidad de intervención del período:

- Dificultadores/as de la política: omitieron o trabaron la implementación de la LIG. Son las áreas del hospital que no se involucraron (por ejemplo, cirugía plástica). También la Dirección del hospital al no desarrollar una política de salud.

- Facilitadores/as de la política: médicas que implementaron por su voluntad la política, no obstante, diagnosticaron los cuerpos de les usuaries de la LIG. A pesar de esto, este grupo se opuso a la discriminación del resto del equipo médico, construyendo un lugar para las solicitudes trans en el hospital. No obstante, eligieron guías médicas que asignan diagnósticos y carecen de perspectiva de género y diversidad sexual.

Período 2015/2017: de modalidad estanca pero anti-diagnóstico

La atención a personas trans se mantuvo parcialmente estanca. Primero, continuó sin garantizarse el acceso a parches hormonales. Segundo, tampoco se garantizaron las cirugías dispuestas por la LIG (más adelante veremos una excepción). Tercero, áreas clave del hospital siguieron evadiendo involucrarse, en particular cirugía plástica y urología. Los profesionales de estas áreas fueron convocados a numerosas reuniones para iniciar la implementación de la LIG, pero se negaron a trabajar con personas trans. Incluso un médico y una trabajadora social afirmaron que en numerosas reuniones los cirujanos plásticos se autodeclararon objetores de conciencia trans, argumentando que por asuntos morales e ideológicos no operaban a personas trans. Una trabajadora social entrevistada afirmó: “Los médicos hacen negocio con esto. Se declaran objetores, pero si vos le pagas te operan en el privado. Hay un negocio de por medio con los implantes mamarios”. (Entrevista 8, 2017).

El equipo médico de cirugía plástica, puede ser definido como actor de veto, ya que sin su participación las cirugías solicitadas por personas trans no se pueden llevar a cabo. Si bien los cirujanos plásticos son un actor más entre otros, su conocimiento les otorga un poder particular al momento de vetar la LIG. La Dirección del hospital informó que no podía obligar a los cirujanos a operar y aun adeudaba el diseño de una política pública de salud trans. Una médica entrevistada afirma: “Nunca hubo una bajada de línea ‘hagan esto’. La salud pública depende mucho de las voluntades de la gente que trabaja. Si hay voluntad, se logran cosas. Si no se hace daño a la gente”. (Entrevista 1, 2016)

Sin embargo, se identifica un segundo período ya que se observan tres cambios significativos: dos relacionados con la impronta anti-diagnóstico y un tercero, incorporación de una cirugía (mastectomía). El primer cambio refiere al abandono de los diagnósticos antes usados en informes psicológicos, historias clínicas, órdenes/ recetas (ver imagen 4). Por ejemplo, si la endocrinóloga solicitaba análisis, especificaba en la orden la sigla G.I.D, en inglés: Gender Identity Disorder. En este período ya no se utiliza la sigla, en su lugar se aclara: “Ley 26.743”. El segundo cambio, refiere al abandono de los chequeos psicológicos que tampoco serán necesarios para comenzar la hormonización. Procurando una “atención integral del paciente trans” (Entrevista 1, 2016) las médicas sugieren realizar una consulta con la psicóloga, solo en caso necesario. Con “necesario” refieren a usuaries de la LIG que presentan otro tipo de patología relativa a salud mental: depresión, ansiedad, ataques de pánico. Los profesionales entrevistados sostienen que cualquier paciente que inicia un tratamiento prolongado (como la hormonización) debe hacerlo. El profesional de la salud mental ya no diagnostica, más bien su rol es de acompañamiento. La psicóloga sostuvo que el objetivo de la consulta es despejar miedos sobre la hormonización y brindar un lugar seguro para quien está reflexionando sobre su identidad o salida del closet.

Tres factores motivaron la postura anti-diagnóstico que caracteriza al período: primero, utilización de nuevas guías médicas en 2015; segundo, una denuncia, realizada en junio de 2016; tercero, la presión interna del Equipo de Diversidad del hospital (integrado por trabajadoras sociales y por Alejandra Ironici). Durante el período, las médicas deciden cambiar las guías que utilizaban para las hormonizaciones, esto implicó una transformación en las representaciones que las médicas tenían sobre les usuaries de la LIG. En junio de 2015 aparece una guía para equipos de salud, titulada Atención de la Salud Integral de Personas Trans, firmada por la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner y su ministro de Salud Daniel Gollán, y elaborada por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. La guía dista considerablemente de las de Endocrine Society. La Dra. Adriana Álvarez escribe en el prólogo:

(…) desde el Estado se reconoce a las personas trans como sujetxs de derecho, sin patologizarlas ni judicializarlas. Esta acción configura un paso más hacia la ampliación de derechos. (…) esta herramienta de trabajo sienta las bases para un modelo de atención despatologizador. Confluyen aquí la sistematización de información basada en evidencia científica disponible y la experiencia de profesionales y equipos de salud que vienen trabajando en el tema, así como de referentes de organizaciones trans y LGTBIQ. (Guía, 2015)

En 95 páginas la guía expone métodos de atención relacionados con modificación corporal. Habla sobre hormonizaciones (tiempos del proceso, drogas utilizadas, contraindicaciones, resultados esperados, dosis recomendadas), sobre cirugías (procedimientos, posibles complicaciones, seguimientos) y métodos alternativos riesgosos (rellenos de silicona líquida). Desarrolla argumentos feministas contra binarismo de sexo-género, definiéndolo como “una forma de clausurar la diversidad humana”. Posee un capítulo sobre la realidad sociosanitaria de las personas trans, y toca los ejes educación, trabajo y vivienda en relación con la salud. En síntesis, promueve la despatologización, tiene perspectiva de género y diversidad sexual, y abarca la salud de las personas trans contemplando diferentes flagelos que la afectan.8

El segundo factor que motivó abandonar el uso de diagnósticos fue una denuncia presentada por una mujer trans frente al INADI, donde sostiene que el Hospital Iturraspe se encontraba incumpliendo la LIG en sus arts. N° 9 y 11. El último especifica que el requisito para que una persona modifique su cuerpo será su consentimiento informado. Sin embargo, como se expuso el hospital solicitaba diagnósticos psiquiátricos. Por su parte, el art. 9 habla sobre el derecho a confidencialidad de la identidad de género. La persona denunciante entendía que al especificar en cada orden y ficha médica el diagnóstico disforia de género el hospital la patologizaba y violaba su privacidad, haciendo pública su sexualidad frente a otros médicos.

El tercer factor que motiva la impronta anti-diagnósticos fue la presión interna ejercida por el personal no médico del ED, conformado por: algunas médicas, trabajadores/as sociales (tres mujeres y un varón) y Alejandra Ironici, una mujer trans que desde 2012 era personal administrativo del Servicio Social. Se mencionó que el ED se desprende del Subcomité de VIH en 2010. En sus inicios, una sola trabajadora social permanece tanto el Subcomité como el ED, entonces, la división no redujo tareas, al contrario, la misma trabajadora social vio duplicadas sus responsabilidades. Recién en 2016 se suman dos trabajadoras sociales convocadas específicamente para el ED. En este marco, el ED desarrolló dos tipos de estrategias: formales e informales. Las primeras refieren a un Plan de Acción con doble enfoque: interior y exterior. Al interior de la institución proponían sensibilizar con capacitaciones a todas las áreas del hospital en el trabajo con diversidad sexogenérica. Ninguna pudo llevarse a cabo: ni la Dirección, ni las demás áreas asistieron a las capacitaciones. Al exterior del hospital buscaban construir redes para mejorar la calidad de atención a personas LGBT+ y garantizar entrega de hormonas en centros barriales, para que las personas trans no tuviesen que acercarse hasta el hospital. Convocaron a todos los Centros de Salud dependientes del Iturraspe a un ciclo de charlas, pero solo 3 de 30 finalizaron la capacitación. La ciudad de Santa Fe contará con un segundo servicio de hormonización en el Hospital Sayago recién en el año 2017, motorizado por Alejandra y el ED del Hospital Iturraspe.

Frente al fracaso del plan, gestaron rutinas informales. El ED moviliza contactos, intercambia favores, llama a médicas amigas y si es necesario se pelea con médicos para solucionarle problemas a las personas trans que se acercan al servicio. Tanto las trabajadoras sociales como Alejandra Ironici, empujadas por su compromiso rompen las reglas del circuito hospitalario creando nuevas. Se trata de prácticas informales, ya que, si bien están integradas a la cotidianeidad hospitalaria, no quedan registradas en ningún lugar y exceden a las funciones oficiales de su trabajo. Es decir, escapan a la formalidad de actas, órdenes de consulta, reuniones, turnos y teléfonos fijos con número de interno. Más bien se trata de diálogos en un pasillo, griteríos a través de una ventanilla, mensajes de texto que envían desde sus celulares personales y favores que suplican a conocidos. Las modalidades de intervención del Servicio Social fueron investigadas en extenso (Sbodio, 2018), a los fines de este artículo, primero cabe destacar que todes les integrantes del ED poseían trayectorias políticas y/o años de activismo en organizaciones de la sociedad civil. Segundo, la LIG dotó al ED de un marco legal para ejercer presión, motorizar el abandono de diagnósticos y exigir buenos tratos.

Se dijo que el segundo período se materializa en tres cambios (se presentaron dos: abandono de diagnósticos, eliminación de consultas psicológicas/psiquiátricas). El tercer cambio, también motorizado por la presión del ED y es la incorporación de una cirugía a la rutina hospitalaria: mastectomía bilateral9 (extracción de mamas). Según la ginecóloga entrevistada se realizaron más de 20 durante el período analizado. La cirugía solicitada sobre todo por varones trans, es de baja complejidad comparada con otras modificaciones corporales. El cirujano entrevistado aclaró que, si bien la mastectomía no requiere de cirujanos plásticos, los resultados de las operaciones mejorarían si los especialistas estuviesen dispuestos a atender personas trans. El ED ofreció coordinar reuniones con médicos de Rosario para iniciar una capacitación, el objetivo era que el Hospital Iturraspe incorporase más cirugías además de mastectomía. Sin embargo, el resto de las cirugías se derivaron a la ciudad de Rosario. En 2017 el ED también ayudó a un varón trans a conseguir quirófano para una histerectomía, que no se realiza:

Le dije a la ginecóloga que me quería hacer una histerectomía y ella nos dijo a mí y a mis papas que con eso yo iba a castrarme ¡¿Cómo me va a decir así?! (...) me dieron turno y ni sabían quién me iba a operar. Me dio miedo llegar al quirófano y no conocer al médico. Por lo menos debía tener una consulta previa (...) decidí no operarme. (Entrevista 5, 2017).

Lindblom (1959) sostiene que los actores públicos encargados de implementar una política suelen proceder de forma incremental, realizando pequeños pasos. El momento uno de una política pública, depende más de las políticas anteriores, que de los objetivos y metas planteados. En coincidencia, si bien la LIG fue sancionada en el año 2012, no se generó un cambio en las rutinas organizacionales del Hospital Iturraspe, y los escasos cambios fueron incrementales y comenzaron en el año 2009 debido a procesos propios del hospital y la población trans local, y no en 2012 con la sanción. Forester (1984) agrega que, frente a una nueva política pública, los actores públicos tienden, no solamente a implementarla mediante cambios incrementales, sino además aplicando estrategias ya conocidas, reciclando rutinas utilizadas anteriormente. La única cirugía que el personal médico accedió a incorporar a su rutina fueron las mastectomías, cirugía que los profesionales ya practicaban con anterioridad en pacientes oncológicas. Es decir, el único avance para garantizar el derecho a la identidad presentado por la institución, surgió de un abanico de rutinas ya estandarizadas en el hospital.

Frente a lo expuesto, la modalidad de intervención durante el período 2015/2017, se define como estanca pero anti-diagnóstico. La palabra pero en el nombre del período busca representar que la implementación de políticas es un proceso conflictivo. Se identifican tres actores que en conjunto determinan los matices del período:

- Dificultadores/as de la política y Actores de Veto: quienes siguieron omitiendo trabajar la LIG, por ejemplo, las áreas de cirugía plástica y Dirección del hospital.

- Facilitadores/as empáticos de la política: con el tiempo, el personal que durante el primer período trabajó con personas trans, generó empatía con la población siendo conscientes de su realidad y repensando sus prejuicios sobre género y sexualidad.

- Nuevos/as implementadores/as de la política: profesionales que se sumaron recién en este período al trabajo con personas trans. Por ejemplo: cirujanos que practican mastectomías. Al ser nuevos, carecen de la experiencia de los Facilitadores Empáticos, y proceden con buena voluntad, pero presentan prejuicios relativos a las personas trans.

Para graficar lo expuesto, se presenta una línea de tiempo multiescalar. En la parte superior se grafican las modalidades de intervención del personal médico, en color celeste se muestran los hechos más relevantes correspondientes al personal médico, y en anaranjado los del personal no médico. En la parte inferior se muestran algunos sucesos importantes que acontecieron fuera del Hospital Iturraspe, pero sin los cuales no podríamos dar cuenta del proceso de implementación analizado. En color verde la escala regional (Santa Fe) y en rosado la escala nacional.

Conclusiones

En este artículo se expusieron las formas en que profesionales de la salud del Hospital Iturraspe de Santa Fe, implementaron políticas de salud para personas trans entre 2009 y 2017. Los procesos de implementación de políticas son complejos e implican numerosos actores, por lo cual las modalidades médicas no pueden ser analizadas sin recuperar además las del personal no médico. Se identificaron dos modalidades de intervención (o formas de implementación), que permiten recortar dos períodos. La LIG se sancionó en 2012, pero el hospital tuvo antecedentes de trabajo con personas trans, por lo que el primer período es 2009/2015, durante el cual la modalidad de intervención del personal médico fue omisa y diagnosticadora. Si bien algunas médicas facilitaron el inicio de hormonizaciones, fueron numerosas las trabas puestas por el personal médico y directivo del hospital frente a la iniciativa. Las primeras transformaciones significativas se observan recién en 2015. Puntualmente, la presión del Equipo de Diversidad (respaldada por la LIG), el cambio de las guías médicas y una denuncia realizada por una mujer trans, motivaron nuevas rutinas. Estos cambios pertenecen al período 2015/2017, cuya modalidad de intervención fue estanca pero anti-diagnóstico. Los pocos avances desarrollados no significaron grandes innovaciones, fueron incrementales e implicaron reciclaje de rutinas ya conocidas. El hospital no actuó de forma coordinada, ni manifestó una postura homogénea. La política de salud implicó una distribución desigual de poder, el personal médico tuvo la posibilidad de imponer sus definiciones, diagnosticando con disforia de género los cuerpos, obviando los saberes y deseos de les usuaries. Mediante dichas dinámicas, en el hospital se construyen narrativas sobre cuerpos normales y desviados. Esto resulta particularmente importante a sabiendas de que este tipo de violencias alejan a las personas trans del servicio de salud, y recordando que la construcción identitaria de esta población suele implicar deseos de modificaciones corporales que exceden la posibilidad de lesión. Aun con el surgimiento de una ley sobre la mitad del primer período, la atención a personas trans acabó dependiendo de la voluntad de un grupo de médicas, de las estrategias de presión informales del Equipo de Diversidad y de la capacidad de les usuaries de la LIG para presionar externamente haciendo valer su derecho.

1 La investigación fue dirigida por el Dr. Ernesto Meccia y se enmarcó en un proyecto de investigación CAI+D titulado “Sufrir. Un estudio comparativo de narrativas sobre vulnerabilidad social en contexto de subjetividades líquidas”, financiado por la Universidad Nacional del Litoral.

2 No todas las personas trans desean modificaciones corporales y existen otras identidades -no trans- que pueden solicitar modificaciones corporales y ser pensadas como usuarias de la LIG.

3 Durante el trabajo de campo entrevisté y conversé con Alejandra Ironici en reiteradas ocasiones. Cabe destacar que, luego de informarle que las entrevistas eran anónimas, se negó diciendo: “Quiero que mi voz aparezca con nombre y apellido en el trabajo. Mi nombre ya fue borrado de demasiados lugares.”

4 Cabe destacar que en 1998 la Dra. Laura Trosh crea un consultorio amigable para personas trans en el Hospital Iturraspe, aunque no hormonizaba. En una entrevista, la doctora comenta que, si había una persona trans en sala de espera, la gente se corría de silla. Además de la discriminación, las mujeres trans tenían complicaciones para conseguir turno, porque los turnos se dan de mañana temprano y muchas trabajaban de noche. Frente a esto, la doctora abre un consultorio por orden de llegada, sin turno y gracias al boca a boca empezaron a acudir personas trans, que decían: “Vení a controlarte, la doctora es piola” (Entrevista 6, 2017).

5 Julia Serano (2016) marca que al afirmar que una persona trans “logra pasar” se la beneficia parcialmente con el privilegio de la cisexualidad. El verbo pasar pretende indicar que las personas trans se esfuerzan por lograr una apariencia, como si fueran participantes activas en la situación. En realidad, el entorno social cumple el rol activo, tanto estableciendo expectativas, como sometiendo con la pregunta ¿sos hombre o mujer? El término pasar/passing evidencia doble estándar entre identidades cisexuales y trans.

6 Cabe destacar que en el año 2010 se derogan en Santa Fe los artículos del Código de Faltas que criminalizaban las identidades trans, la cuestión trans estaba en agenda.

7 Organizaciones sociales impulsaron la resolución junto a funcionaries de la Dirección Provincial de Prevención y Promoción de la Salud (ejecutora del Programa Provincial de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA) y de la Dirección por la Salud en la Niñez, Adolescencia y Salud Sexual y Reproductiva.

8 Una profesional entrevistada refirió a la guía firmada por el entonces ministro de salud Jorge Lemus, (gestión Cambiemos), y aclaró que no era útil. Tiene 28 páginas, escasa información sobre hormonizaciones y nula sobre cirugías. Llama la atención un apartado titulado “Consumo problemático de drogas”.

9 Destaca una excepción: en 2013 una mujer trans se anota en lista de espera para implantes mamarios. Recién en 2015 le dan turno para cirugía, pero los cirujanos plásticos del hospital se niegan a operarla. Frente a esto, el ED -Alejandra Ironici mediante- denuncia ante Defensoría del Pueblo incumplimiento de LIG. Gracias a esto, el Ministerio de Salud movilizó médicos desde Rosario para que realicen la cirugía en un quirófano del Iturraspe. Se llevó a cabo exitosamente, pero gracias a profesionales de otra ciudad.

1 Durante el desarrollo del trabajo de campo se realizaron 23 entrevistas. Para el desarrollo de este artículo en particular se utilizaron solo 14 entrevistas, no obstante, solo se utilizaron citas de las entrevistas referenciadas.